Le traitement du cancer du rein dépend toujours de la nature de la tumeur mais aussi d’autres paramètres : l’âge et l’état général du patient, la localisation précise de la tumeur dans le rein et le bon fonctionnement de l’autre rein.

Le choix du traitement est réalisé par une équipe pluridisciplinaire réunissant au minimum un chirurgien urologue, un oncologue, et un radiothérapeute. La meilleure solution est présentée au patient qui pourra alors poser toutes les questions qu’il souhaite. Si un choix doit être fait entre deux options, le patient est mis à contribution : informé sur les bénéfices attendus et les risques de chaque traitement, il participe à la décision après un temps de réflexion.

La chirurgie

La chirurgie est le principal traitement des cancers du rein, quel que soit le stade de la maladie. Cependant, certains patients ne peuvent pas être opérés car leur état général ne le permet pas.

Lorsque l’opération est possible et que le cancer est peu avancé (T1), l’opération consiste généralement à retirer la région du rein qui est atteinte : on parle de néphrectomie partielle. Dans ce cas, le chirurgien ôte la tumeur ainsi qu’une marge de tissu sain pour être sûr de ne laisser aucune cellule cancéreuse en place. Lorsque la tumeur est plus grosse (T1 volumineux, T2 à T4) ou présente une localisation particulière dans le rein, on réalise ce que l’on nomme une néphrectomie totale élargie : la totalité de l’organe malade est retirée.

Chez les patients ayant une fonction rénale altérée, ceux n’ayant déjà plus qu’un rein, ou ceux présentant une atteinte simultanée des deux reins, le chirurgien réalisera une chirurgie conservatrice. Cette opération consiste à enlever le tissu malade tout en laissant en place suffisamment de parenchyme pour que le rôle normal des reins soit assuré.

Déroulement de la néphrectomie

Avant l’opération, une sonde urinaire est posée au patient pour évacuer ses urines après l’opération. Dans certains cas, une sonde introduite par une narine et allant jusque dans l’estomac (sonde naso-gastrique) permet de mettre au repos le tube digestif après la chirurgie.

Pour réaliser une néphrectomie partielle ou totale, le chirurgien peut envisager deux stratégies : la chirurgie dite ouverte ou la chirurgie laparoscopique. Le choix entre les deux techniques dépend de la taille de la tumeur, de sa localisation dans le rein et du type de chirurgie à réaliser. La voie laparoscopique ou cœlioscopique permet de réduire la taille des cicatrices, ainsi que la douleur post-opératoire et la durée de convalescence.

Quelle que soit la voie envisagée, l’opération se déroule sous anesthésie générale et dure plusieurs heures. À la fin de l’opération, des drains sont mis en place pour évacuer les fluides produits au niveau du site opéré.

Même si une biopsie a été réalisée avant l’opération, les tissus retirés sont analysés directement par microscopie pour confirmer le diagnostic.

La chirurgie permet également de retirer la glande surrénale ou les ganglions lymphatiques voisins si ceux-ci ont été envahis par le cancer.

Suites et complications

Le patient peut généralement se lever le lendemain de l’opération. Une fois que le transit intestinal a repris normalement, la sonde naso-gastrique est retirée et le patient peut s’alimenter naturellement. De même, les drains sont retirés après quelques jours. Une prise en charge systématique de la douleur est réalisée après l’intervention.

Il faut compter en moyenne une semaine d’hospitalisation après la chirurgie : de 3 à 4 jours pour les interventions laparoscopiques simples, et jusqu’à une dizaine de jours pour les chirurgies par voie ouverte lourdes. Durant cette période, les principaux risques qui peuvent être observés sont infectieux et hémorragiques. Si une infection survient, un traitement par antibiotiques est mis en place durant plusieurs jours. Les saignements importants, sont généralement rapidement jugulés mais peuvent demander une transfusion, une embolisation (contrôle d’un saignement par voie radiologique), voire même une nouvelle intervention.

Dans de rares cas, le patient ne récupère pas une fonction rénale suffisante après une néphrectomie. Il devra alors être traité par dialyse.

Enfin, dans le cas d’une néphrectomie partielle, une fistule urinaire persiste parfois. Il s’agit d’une cicatrisation incomplète du rein opéré qui entraîne des fuites d’urine s’écoulant par le drain ou par la cicatrice. Le drainage peut suffire à résoudre le problème mais une nouvelle opération est parfois nécessaire.

L’alternative à la chirurgie

Lorsque les tumeurs sont de petite taille (

Le traitement par radiofréquence consiste à appliquer des rayons électromagnétiques directement au niveau de la tumeur. Ces rayons chauffent et détruisent les cellules cancéreuses. La sonde émettrice est introduite sous contrôle radiologique (échographie ou scanner).

La cryoablation utilise la même procédure d’intervention, mais la sonde radio-électrique est remplacée par une source qui congèle le tissu tumoral. Ce tissu sera progressivement détruit en se réchauffant.

La surveillance active consiste à contrôler très régulièrement la tumeur par une série d’examens et à n’intervenir médicalement ou chirurgicalement que lorsque le cancer progresse, tout en restant curable. Cette alternative est généralement proposée aux sujets les plus fragiles (de par leur âge, ou en raison de maladies associées) ainsi qu’aux patients présentant une très petite tumeur (

Le traitement médicamenteux

Un traitement médical doit être prescrit aux patients ayant un cancer du rein métastatique. Celui-ci peut être délivré avec ou sans néphrectomie en fonction de la situation du patient. Il n’a cependant pas encore démontré son efficacité pour prévenir l’apparition des métastases.

Jusque récemment, les seuls traitements disponibles relevaient de l’immunothérapie, stratégie thérapeutique qui consiste à aider le système immunitaire du patient à combattre la tumeur. Dans le cancer du rein, les traitements habituellement utilisés sont l’interleukine 2 (IL-2), et l’interféron alpha (IFNa), seuls ou combinés entre eux. Leur efficacité et leur tolérance sont moyennes. Les effets secondaires de l’IL-2 sont la fièvre, les frissons, la fatigue, l’anémie* et certaines réactions allergiques. L’IFNa, peut quant à lui, causer un syndrome pseudo-grippal (fatigue, fièvre, courbatures…) et des troubles neuropsychiatriques (somnolence, convulsions, dépression...).

L’immunothérapie reste toutefois indiquée dans certains contextes cliniques particuliers comme celui des tumeurs qui ont entraîné l’apparition de métastases pulmonaires chez des patients en bon état général.

Depuis quelques années, deux nouvelles classes de médicaments, plus efficaces, sont disponibles :

Les traitements anti-angiogéniques agissent en diminuant la formation de vaisseaux sanguins autour des métastases ou des cellules tumorales ayant échappé à l’opération, en réduisant le flux sanguin qui arrive aux cellules cancéreuses. En empêchant le sang de parvenir jusqu’à elles, ces médicaments affament les cellules anormales qui sont alors progressivement détruites. Trois médicaments anti-angiogéniques sont indiqués dans le cancer du rein : deux sont disponibles par voie orale, le sunitinib et le sorafenib, un autre existe sous forme intraveineuse, le bévacizumab. Ils peuvent être utilisés à différents stades de la maladie, parfois de manière successive. Les principaux effets secondaires des anti-angiogéniques sont l’apparition d’une hypertension artérielle, de diarrhées, de fatigue, d’irritation buccale, de syndrome mains-pieds (épaississement et rougeur douloureuse de la peau de la paume des mains et de la plante des pieds), et de modifications de la peau et des cheveux.

Les inhibiteurs de mTOR constituent le second groupe de traitements récents : ils ciblent et empêchent le fonctionnement d’un mécanisme grâce auquel les cellules cancéreuses se multiplient. Les deux traitements existants sont le temsirolimus (traitement injectable) et l’évérolimus (traitement oral). Ce sont des traitements essentiellement utilisés dans les cancers ayant un mauvais pronostic, ou après échec des traitements anti-angiogéniques. Ils peuvent entraîner une fatigue et une perte d’appétit, une éruption cutanée, ou une irritation des muqueuses. Ils peuvent aussi perturber le métabolisme des graisses, avec une augmentation du cholestérol (hyperlipidémie) ou des triglycérides (hypertriglycéridémie) dans le sang, déréguler la créatininémie ou perturber le fonctionnement normal du foie (augmentation des transaminases). Des pneumopathies non infectieuses peuvent également être observées.

La gestion des effets secondaires

Les effets secondaires des traitements médicamenteux sont souvent d’intensité modérée et sont rarement tous observés simultanément chez un même patient. Dans la plupart des cas, ils peuvent être contrôlés par une thérapeutique adaptée. Parfois, ces effets indésirables imposent une diminution des doses ou un arrêt du traitement.

La radiothérapie

La radiothérapie consiste à traiter localement le patient avec des rayonnements ionisants dotés d’une forte énergie. Ces rayons détruisent les cellules cancéreuses. Toutefois, ils sont moins efficaces sur les cancers du rein et ne sont donc pas utilisés comme traitement de première intention. En revanche, ils sont utilisés chez les patients au stade métastatique pour traiter les tumeurs secondaires formées dans le cerveau ou les os. La radiothérapie permet alors de réduire la taille des métastases, et donc les symptômes qui leur sont associés.

En pratique, la dose de rayons nécessaire au traitement est calculée en fonction des paramètres propres aux métastases et au patient. Elle est ensuite fractionnée afin d’être délivrée sur plusieurs séances successives, souvent à raison de cinq séances par semaine. La radiothérapie est administrée de façon à cibler le plus précisément possible le tissu tumoral en évitant au maximum de toucher les tissus sains alentours.

Les effets secondaires engendrés par la radiothérapie dépendent de la région traitée. Le plus souvent, la peau en regard de cette zone est rouge comme après un coup de soleil. Cet effet est éphémère et disparaît après la fin des séances. Dans le cas de métastases cérébrales, d’autres symptômes classiques comme des nausées ou de la fatigue sont souvent évoqués par les patients.

Dossier réalisé avec le concours du Pr Jean-Jacques Patard, urologue à l’hôpital Bicêtre (Kremlin Bicêtre) et du Dr Bernard Escudier, président de l’association ARTUR (« Association pour la Recherche sur les Tumeurs du Rein ») et responsable du Comité Onco-Urologie à l’Institut Gustave-Roussy (Villejuif).

Crédits photo : Burger/Phanie

Dernière mise à jour : 14-09-2011