La chirurgie est le traitement de référence des tumeurs cérébrales qu’elles soient bénignes ou malignes. Elle est envisagée dès que leur taille et leur localisation le permettent. L’objectif du neurochirurgien est de retirer la totalité de la masse tumorale : on parle d’ablation ou d’exérèse totale. Dans certains cas, seule une ablation partielle est possible. Elle est alors complétée par un traitement post-opératoire (ou adjuvant) de radiothérapie et/ou de chimiothérapie.

Dans quelques cas, la chirurgie n’est pas proposée :

soit il s’agit de tumeurs bénignes, qui ont une croissance faible et/ou qui entraînent peu de symptômes et/ou qui ont une localisation complexe. On privilégie alors la surveillance régulière, quitte à envisager à nouveau l’option chirurgicale en cas d’évolution gênante ;

soit il s’agit de tumeurs qui ne peuvent être opérées car elles sont localisées dans des zones difficiles d’accès, pour lesquelles l’intervention est risquée, et qui se sont souvent étendues dans les tissus cérébraux profonds. Dans ce cas, un traitement par radiothérapie et/ou par chimiothérapie est privilégié. Il apporte une réduction des symptômes et de l’évolution de la tumeur, sans l’arrêter totalement. Parfois, il permet de réduire suffisamment la taille de la tumeur pour pouvoir proposer une chirurgie dans un deuxième temps. On parle alors de radiothérapie et/ou de chimiothérapie néo-adjuvante (pré-chirurgicale).

L’ablation chirurgicale peut être réalisée selon deux méthodes : la craniotomie ou l’ablation assistée par neuronavigation. Le choix est fait par l’équipe médicale en fonction des caractéristiques de la tumeur (taille, localisation…). Dans certains cas, et pour certaines tumeurs comme les gliomes de bas grade, la chirurgie est pratiquée alors que le patient est éveillé. Il bénéficie évidemment d’une anesthésie contre la douleur mais n’est pas endormi. Cette option permet au chirurgien de tester les fonctions cognitives et motrices du patient durant l’opération. Il procède ainsi progressivement, en s’assurant de retirer un maximum de tissu anormal et en limitant le retrait de zones normales et nécessaires à ces fonctions. In fine, les opérations sur patient éveillé limitent le risque de séquelles.

L’ablation par craniotomie

Dans un premier temps, le crâne est rasé, puis le patient placé sous anesthésie générale. Ensuite, une partie du crâne est ouverte en coupant à la fois l’os et la peau en regard avec la localisation de la tumeur repérée par imagerie médicale. Le chirurgien peut alors intervenir et retirer partiellement ou totalement le tissu anormal. L’os et la peau sont alors remis en place et suturés pour cicatrisation.

L’ablation assistée par neuronavigation

La neurochirurgie sous neuronavigation permet d’obtenir une grande précision pour repérer et accéder à la tumeur. Elle limite l’ampleur de la chirurgie et donc  les risques liés à l’opération, notamment lorsque l’anomalie est petite et/ou située dans une région du cerveau à haut risque de séquelles. La neuronavigation est un système qui allie informatique et imagerie médicale : dans un premier temps, l’ordinateur reconstitue une image 3D précise du cerveau à partir des clichés obtenus par IRM et/ou par scanner. À partir de cette image, le neurochirurgien peut évaluer la technique d’approche la plus adaptée et la moins risquée en termes de séquelles. Il peut aussi faire des simulations de l’opération elle-même. Lors de l’opération proprement dite, un système de caméras repère précisément la position des instruments chirurgicaux. Sur un écran de contrôle, le chirurgien visualise ces instruments, qui sont juxtaposés sur l’image tridimensionnelle du cerveau. L’ablation est alors plus précise.

Les suites de l’opération

La plupart du temps, un drain est posé et laissé en place quelques jours : ce tube fin permet d’évacuer vers l’extérieur du crâne les liquides (lymphe, sang) qui pourraient s’y accumuler après l’opération. Il limite ainsi les risques d’hypertension intracrânienne.

Dans les suites immédiates de l’opération, notamment après craniotomie, le patient peut présenter des œdèmes du visage et des yeux, des douleurs localisées et des maux de tête. Un traitement au cas par cas est proposé pour soulager ces symptômes. Une infection bactérienne locale peut parfois se développer après la chirurgie. Dans ce cas, un traitement antibiotique est démarré et poursuivi durant les jours suivant l’opération.

La plupart du temps, les symptômes qui étaient dus à la tumeur régressent progressivement en quelques jours ou quelques mois. Il est néanmoins possible que la récupération ne soit pas totale et qu’un handicap persiste à long terme, voire même définitivement. Dans la plupart des cas, il n’est pas possible de prévoir ces phénomènes.

Le cerveau est une zone particulièrement délicate à opérer. Le neurochirurgien doit retirer toute la masse tumorale sans abîmer les tissus avoisinants. Le cerveau a en effet une aptitude de récupération relativement limitée. En conséquence, même si l’opération chirurgicale se déroule généralement sans complication, le risque zéro n’existe pas. Le neurochirurgien précise avant l’opération les séquelles potentielles liées à l’opération. Le patient peut ainsi poser des questions et prendre ses décisions sur le traitement en toute connaissance de cause. Si des séquelles existent suite à l’opération, une prise en charge peut être mise en place pour y remédier, au moins partiellement.

Crédit photo : VOISIN / PHANIE : La neurochirurgie par neuronavigation permet de retirer la tumeur avec précision et ainsi de limiter le risque de séquelles.

Dossier réalisé avec le concours du Professeur Khê Hoang-Xuan, neuro-oncologue à l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris) 

Dernière mise à jour : 08-02-2011