Situées au carrefour des voies digestives et respiratoires, les tumeurs ORL sont délicates à prendre en charge car l’équipe médicale doit proposer un traitement offrant la meilleure efficacité possible tout en limitant au maximum ses conséquences sur l’aspect physique ainsi que sur le fonctionnement normal de la région. Pour résoudre cette équation difficile, la pluridisciplinarité de l’équipe médicale est précieuse : chirurgien, oncologue et radiothérapeute décident ensemble des meilleures options de traitement, selon la localisation et l’avancée de la tumeur (extension locorégionale aux ganglions, extension à distance par des métastases), mais aussi selon l’âge du patient et son état général. Ces options sont exposées au patient et/ou ses proches, et orientées selon ses/leurs souhaits.

Par ailleurs, il est fréquent que les médecins proposent au patient de participer à un essai clinique. Dans ce cas, l’objectif est de comparer au traitement de référence un nouveau traitement : il peut s’agir d’une nouvelle modalité chirurgicale, d’un nouveau fractionnement des doses de radiothérapie, d’une nouvelle combinaison de médicaments, d’une nouvelle chronologie des séquences de traitement… L’objectif et les modalités de cet essai lui seront exposés et le patient aura le libre choix d’accepter ou de refuser de rentrer dans l’essai, tout en ayant la garantie d’être pris en charge avec la même qualité de soins.

La chirurgie

Glossectomie (résection d’une partie ou de la base de la langue), pharyngectomie (résection de tout ou partie du pharynx), laryngectomie totale (résection du larynx), pharyngectomie/critere-est-excactement/" class="small_gloss">laryngopharyngectomie totale (résection du larynx et d’une partie du pharynx)… Ces opérations chirurgicales, qui consistent à enlever la totalité de la tumeur, implique une chirurgie mutilante dont les conséquences fonctionnelles et esthétiques sont importantes ; heureusement, nombre d’entre elles peuvent être compensées par une prise en charge spécifique.

Des interventions dites « partielles » peuvent être réalisées si la taille de la tumeur le permet. Elles ont la  même efficacité et préservent mieux les fonctions de respiration, de phonation et de déglutition par les voies naturelles. Ces interventions moins mutilantes sont la cordectomie (ablation d’une corde vocale), les laryngectomies partielles horizontales (ablation d’une partie du larynx) ou encore la laryngectomie subtotale reconstructive (ablation d’une partie du larynx, avec reconstruction).

Le principe de ces interventions est de retirer la tumeur ainsi qu’une marge de tissu sain suffisant pour optimiser l’exérèse de toutes les cellules cancéreuses. Les séquelles fonctionnelles doivent cependant rester acceptables. En dehors des cancers des sinus, de l’ethmoïde et des cordes vocales, l’atteinte des ganglions du cou par des cellules tumorales est très fréquente dans les cancers ORL. Par conséquent, le curage ganglionnaire est souvent proposé en même temps que la chirurgie.

Le tissu retiré est analysé afin d’apprécier si l’ensemble des cellules tumorales ont bien été retirées. Si les bords de la pièce présentent des cellules cancéreuses, un traitement complémentaire est nécessaire : selon les cas, une nouvelle opération ou une chimiothérapie est envisagée. Parallèlement, les ganglions subissent aussi une analyse histologique. Le résultat de cette analyse est utile pour décider de la nécessité ou non d’un traitement complémentaire, ainsi que de sa nature.

La chirurgie est proposée seule pour les petites tumeurs (tumeurs plus grosses, une radiothérapie postopératoire est nécessaire. Elle est généralement associée à une chimiothérapie post-opératoire, lorsque la tumeur est très volumineuse, lorsque les bords du tissu retiré présentent des cellules cancéreuses ou lorsque l’envahissement ganglionnaire est important.

Reste que certaines tumeurs sont inopérables soit par leur étendue soit parce que l’état général du patient n’est pas compatible avec une opération chirurgicale. Parfois, c’est la localisation de la tumeur qui limite le recours à la chirurgie : les cancers du nasopharynx ne sont pas accessibles à un geste chirurgical. Le positionnement de certains cancers de l’oropharynx n’autorise pas non plus une intervention car elle pourrait avoir des conséquences importantes sur la déglutition. Dans ce cas, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie sont proposées.

La radiothérapie

La radiothérapie consiste à soumettre la tumeur à des rayons énergétiques puissants qui tuent les cellules anormales. Elle demande une étape préalable de ciblage afin de concentrer le rayonnement sur la tumeur tout en limitant au maximum leur impact sur les tissus sains environnants. La dose totale de rayons nécessaire est déterminée par le radiothérapeute ; elle est exprimée en Gray (Gy). Cette dose est ensuite fractionnée pour être administrée en plusieurs séances, avec généralement cinq séances hebdomadaires, sur six semaines consécutives.

La radiothérapie peut être un traitement complémentaire de la chirurgie dès que la tumeur dépasse un cm. Un délai minimal de cinq semaines doit séparer les deux traitements. Dès qu’un envahissement ganglionnaire est mis en évidence, la radiothérapie est également appliquée aux ganglions lymphatiques drainant habituellement la région (radiothérapie unilatérale ou bilatérale). La radiothérapie peut aussi être envisagée comme traitement principal ; dans ce cas, elle est appliquée à la fois au niveau de la tumeur et des ganglions lymphatiques. Dans certaines situations, un traitement complémentaire par chimiothérapie est aussi nécessaire.

Les molécules employées

Dans le cadre de la radiochimiothérapie concomitante, la molécule employée est généralement le 5 fluoro-uracile (ou 5-FU) seul ou en association à un sel de platine (cisplatine, carboplatine). Le traitement est alors administré toutes les trois semaines, parallèlement à la radiothérapie. Dans certains cas, ce protocole est remplacé par un anticorps monoclonal, le cétuximab administré une fois par semaine durant toute la durée de la radiothérapie. La chimiothérapie d’induction consiste souvent en un protocole appelé TPF, qui associe trois molécules : docetaxel, cisplatine, 5-FU.

La chimiothérapie et les thérapies ciblées

La chimiothérapie classique

La chimiothérapie est un traitement général qui consiste en l’administration de médicaments cytotoxiques destinés à tuer les cellules cancéreuses. Sous son action, la tumeur voit sa taille progressivement réduite. Selon la nature et l’avancée de la tumeur, il peut être nécessaire d’associer plusieurs molécules entre elles. Chaque médicament ou association de médicaments est administré selon un rythme qui lui est propre : schématiquement, ils sont administrés par voie intraveineuse en cures de plusieurs jours, répétées plusieurs fois selon un rythme déterminé.

Les thérapies ciblées

Parallèlement, les thérapies ciblées se développent. Il s’agit d’anticorps – dits anticorps monoclonaux – qui ont été développés in vitro et qui ciblent des structures spécifiques aux cellules cancéreuses. Ces molécules présentent l’avantage d’épargner les cellules normales, qui ne présentent pas ou peu ces structures spécifiques et, ainsi, de limiter les effets secondaires par rapport à la chimiothérapie classique. Ils sont, eux aussi, administrés par voie intraveineuse, selon un rythme qui est propre à chacun d’entre eux.

Les protocoles d’association

Ces traitements peuvent être envisagés dans plusieurs situations :

en cas de cancers du larynx, une chimiothérapie préopératoire est souvent entreprise. Si elle est efficace et qu’elle réduit suffisamment la taille de la tumeur, l’intervention mutilante peut être évitée au profit d’une radiothérapie. Cette stratégie permet ainsi de limiter le recours à la laryngectomie totale. On parle dans ce cas de chimiothérapie d’induction ;

en cas de cancers ORL, dès lors que la chirurgie n’a pas permis d’éliminer tout le tissu cancéreux (bords de la pièce retirée non sains) ou que l’envahissement ganglionnaire est important, une chimiothérapie est associée à la radiothérapie postopératoire. On parle de radiochimiothérapie concomitante ;

enfin, lorsqu’une tumeur n’est pas résécable,  la radiochimiothérapie concomitante est proposée d’emblée au patient. Il a été montré dans certaines localisations cancéreuses qu’une chimiothérapie d’induction seule avant le protocole de radiochimiothérapie concomitante permettait d’obtenir de meilleurs résultats.

Chez les sujets âgés et particu-lièrement fragiles, la chimiothérapie est généralement évitée, car elle induit des effets secondaires difficilement gérables dans ce contexte.

La radiothérapie améliorée

Des techniques de très haute précision ont été mises au point afin de protéger de façon optimale les tissus sains.

La tomothérapie est une technique de radiothérapie guidée par l'imagerie de type scanner. Elle permet de mieux cibler les zones de tissus cancéreux à irradier et de réduire l’irradiation des organes sains à proximité. Cette méthode est très utile pour les tumeurs localisées dans des zones complexes comme la sphère ORL. À ce jour, quatre centres français sont équipés d’un appareil de tomothérapie.

La protonthérapie est une technique récente de radiothérapie qui utilise des ions hydrogène (ou protons), émis par des accélérateurs spécifiques appelés cyclotrons. Leur utilisation est réservée à des tumeurs situées dans des zones de traitement très délicates comme l'œil, la moelle épinière, la région cérébrale. Elle est notamment adaptée au traitement des enfants.

L’hadronthérapie met en œuvre des particules de carbone de haute énergie. Son avantage est de cibler des tumeurs situées en profondeur au sein de l’organisme. Par ailleurs, plus énergétiques que les protons, ils limitent la durée d’irradiation de la tumeur et permettent donc de limiter les risques pour les tissus environnants. Cette technique récente est actuellement disponible dans deux centres en France.

Une prise en charge globale

La plupart des tumeurs ORL sont liées à une forte consommation de tabac et/ou d’alcool. La première des prises en charge est donc de réduire ces habitudes durablement. Un accompagnement spécifique par des spécialistes (alcoologue, tabacologue – voir Contacts utiles page 33 – psychologue) peut être proposé par l’équipe soignante pour les patients les plus dépendants.

La prise en charge nutritionnelle est également nécessaire : en effet, les tumeurs ORL gênent fréquemment l’alimentation par leur localisation et par leur volume. Par ailleurs, les personnes concernées ont souvent une alimentation déséquilibrée, pauvre en fruits et légumes notamment. Un diététicien est présent dans le service et propose aux patients une alimentation plus équilibrée et adaptée à leur capacité physique de mastication et de déglutition. Ces conseils seront adaptés tout le long de la prise en charge médicale, afin que l’apport nutritionnel équilibré reste compatible avec l’état général du patient. Si la dénutrition est importante et qu’une alimentation orale suffisante n’est pas possible, différentes options seront successivement envisagées : compléments nutritionnels oraux, nutrition entérale (par sonde nasogastrique), nutrition parentérale (par voie intraveineuse).

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Patricia Beutter, chef du service ORL et de chirurgie cervico-faciale du CHU de Tours. 

Dernière mise à jour : 08-02-2011