Le traitement de référence des cancers de la thyroïde est la chirurgie : il consiste à retirer la thyroïde. L’intervention sera parfois complétée par un traitement à l’iode radioactif. L’ensemble de la prise en charge est généralement rapide, s’échelonnant sur quelques mois.

La chirurgie au cœur de la stratégie

La chirurgie a pour objectif de retirer le tissu tumoral et de réduire le risque de rechute. Elle est le premier des traitements du cancer de la thyroïde, quelle que soit sa nature (papillaire, folliculaire, médullaire).

Quelles chirurgies ?

Même si le nodule ne concerne qu’un lobe, la thyroïde est entièrement  retirée ; on parle de thyroïdectomie. Cette attitude préventive diminue le risque de développer ultérieurement un cancer dans l’autre lobe, et optimise la surveillance des patients. Il peut arriver qu’un seul lobe de la thyroïde soit enlevé : on parle alors de lobectomie. Cette intervention permet de conserver une partie de l’activité de la glande. Elle est réservée aux seuls cas où la ponction à l’aiguille n’a pas permis de caractériser précisément la nature de la tumeur. Une analyse microscopique est pratiquée sur le lobe retiré immédiatement après l’intervention. Si elle montre la présence de cellules cancéreuses, l’opération est poursuivie, ou reprogrammée, afin de retirer l’autre lobe.

Lorsque le cancer est papillaire ou lorsqu’il a atteint les ganglions lymphatiques, le chirurgien pratique un curage ganglionnaire au cours de la même opération : il retire toute la chaîne des ganglions à la périphérie de la glande ; il doit aussi parfois retirer les ganglions de part et d’autre du cou.

Les conséquences de la chirurgie

Les conséquences esthétiques de la thyroïdectomie sont relativement limitées, la cicatrice prenant l’aspect d’une fine ligne horizontale de quelques centimètres. Lorsque les ganglions latéraux doivent être retirés, la cicatrice est cependant plus grande. La principale conséquence à long terme de cette intervention est donc l’hypothyroïdie, c'est-à-dire une insuffisance en hormones thyroïdiennes. Cette pathologie impose un traitement à vie, par administration d’une hormone de substitution, la L-thyroxine ou lévothyroxine.

Deux autres effets indésirables apparaissent parfois après l’opération : les paralysies récurrentielles et les hypo­parathyroïdies.

Les paralysies récurrentielles sont dues à l’atteinte du nerf dit « récurrent » qui se trouve juste en arrière de la thyroïde et qui commande les cordes vocales. L’opération peut en effet entraîner une inflammation locale qui va paralyser le nerf pendant quelques jours à quelques semaines. La modification de la voix qui en dé­coule est donc généralement transitoire.

Les hypoparathyroïdies correspondent à une insuffisance en parathormone, une hormone qui régule le calcium dans l’organisme. Ce problème apparaît lorsque la chirurgie n’a pu éviter de toucher les quatre petites glandes parathyroïdes situées contre la thyroïde. Il est généralement transitoire et nécessite une supplémentation en calcium et en dérivés de la vitamine D.

Le traitement au cas par cas par l’iode 131

L’iode 131 (131I) est un iode faiblement radioactif. Son administration permet de compléter le traitement chirurgical des cancers thyroïdiens. L’iode 131 agit en détruisant les cellules thyroïdiennes qui au­raient échappé à l’opé­ration ; il détruit aussi les éventuelles cellules cancéreuses qui se seraient échappées de la tumeur pour se disséminer dans l’organisme. Le mécanisme d’action de l’iode 131 est simple : les cellules thyroïdiennes normales et les cellules tumorales captent rapidement l’iode. Elles intègrent donc immédiatement l’iode radioactif administré aux patients. L’iode 131 agit alors comme une radiothérapie interne : ses rayonnements détruisent les cellules dans lesquelles il se trouve.

Les modalités de traitement

Un délai de quatre à six semaines est nécessaire entre la chirurgie et le traitement par l’iode 131. Durant ce laps de temps, faute de thyroïde, le taux d’hormones thyroïdiennes chute. L’hypophyse réagit en fabriquant beaucoup de TSH (voir Les cancers de la thyroïde p.6). Très stimulées par la TSH, les cellules thyroïdiennes résiduelles (normales ou cancéreuses) captent rapidement l’iode 131 lorsque le traitement est administré. Pour que le taux de TSH s’élève et que le traitement à l’iode 131 fonctionne, le patient ne doit pas prendre d’hormone de substitution entre la chirurgie et le début de ce traitement. Cela l’expose aux symptômes gênants de l’hypothyroïdie. Une alternative est aujourd’hui possible grâce à l’administration d’une TSH de substitution (rhTSH). Cette substance stimule les cellules résiduelles, tout en permettant au patient de suivre un traitement substitutif et de ne pas présenter d’hypothyroïdie.

Pour quels patients ?

Le traitement par iode 131 est utilisé :

dans les cancers présentant des métastases à distance ou un risque de rechute élevé ;

chez les jeunes de moins de 18 ans ;

Les doses d’iode radioactif utilisées varient selon le profil du patient. Les femmes enceintes ne peuvent pas être traitées par cette technique.

Les mesures de radioprotection

L’iode 131 est radioactif. Vos proches et le personnel hospitalier doivent être protégés d’une exposition inutile aux rayonnements. Dans ce but, l’hospitalisation se déroule dans une chambre spécialement équipée et les visites sont interdites. L’hospitalisation dure trois à sept jours. Le traitement par l’iode 131 est administré le premier jour, à jeun. Trois à sept jours plus tard, un examen scintigraphique du corps entier est réalisé. L’examen dure généralement près d’une heure. Il permet de vérifier l’absence de métastases dans l’organisme. Durant l’hospitalisation, il est recommandé de boire beaucoup d’eau afin d’éliminer l’iode radioactif en excès. Pour limiter son action sur les glandes salivaires, on recommande aussi les aliments et boissons acidulés.

La sortie d’hospitalisation

Durant les quelques jours suivant la sortie, il est recommandé de ne pas entrer en contact avec les femmes enceintes et les enfants. Il faut aussi continuer à privilégier les aliments et les boissons acidulés. Après une quinzaine de jours, la vie normale peut reprendre son cours.

La radiothérapie

La radiothérapie consiste à soumettre la tumeur à des rayons énergétiques puissants qui tuent les cellules anormales. Elle est rarement nécessaire dans le traitement des cancers de la thyroïde. Seuls les patients de plus de 45 ans présentant un cancer avancé ou des métastases ganglionnaires, qui ne peuvent être traités par iode 131 sont traités par radiothérapie.

Les rayonnements sont dirigés sur la région de la thyroïde et la zone comprise entre les deux poumons (le médiastin). La dose totale de rayons nécessaire est déterminée par le radiothérapeute ; elle est exprimée en Gray (Gy). Cette dose est ensuite fractionnée pour être administrée en plusieurs séances. Le traitement consiste généralement en cinq séances hebdomadaires, pendant cinq semaines consécutives

Crédit photo 1 : Phanie / Burger : même si le nodule ne se situe que sur un des deux lobes de la thyroïde, l'attitude générale du chirurgien est de retirer la tyroïde dans sa totalité : il s'agit d'une thyroïdectomie.

Crédit photo 2 : BSIP / Boulay : une fois la thyroïde retirée, le patient est en hypothyroïdie définitive, c'est-à-dire une insuffisance en hormones thyroïdiennes. Un traitement, par administration d'une hormone de substitution (la L-thyroxine ou lévothyroxine), est alors prescrit à vie.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr Philippe Caron, chef du service endocrinologie du CHU de Toulouse. 

Dernière mise à jour : 18-04-2011