L’abstention thérapeutique avec surveillance rapprochée

Cette option est envisagée en cas de cancers peu agressifs avec faible risque évolutif, et en accord avec le patient. Il est né­cessaire de suivre le patient régulièrement. En cas de progression tumorale, il faudra procéder à un traitement actif.

La prostatectomie totale

La prostatectomie totale correspond à l’ablation chirurgicale de la prostate ainsi que des tissus voisins. Elle constitue le traitement curatif du cancer lorsque celui-ci est encore localisé au sein de la prostate. Au cours de cette intervention, les nerfs qui contrôlent l’érection et la vessie sont fréquemment touchés. L’impuissance et l’incontinence urinaire sont donc les principales complications de cette opération. Toutefois, cette intervention chirurgicale peut être plus sélective en respectant les nerfs érecteurs, de façon unie ou bilatérale, et les nerfs qui contrôlent la vessie. L’intervention est minutieuse et est proposée à condition que les caractéristiques de la tumeur la permettent. La méthode permet de limiter le taux d’impuissance, qui varie alors de 50 à 70 % un an après l’opération. Quant au taux d’incontinence complète, il devient inférieur à 10 %.

La radiothérapie externe

Cette technique s’emploie volontiers chez les sujets atteints d’un cancer de la prostate localisé. Après avoir fait allonger le patient sur une table, une source externe de rayonnement est focalisée sur la prostate afin de détruire les cellules cancéreuses. La radiothérapie est réalisée en ambulatoire cinq jours par semaine pendant environ six à huit semaines. Elle débute par une séance de planification au cours de laquelle des repères sont pratiqués sur le corps. Lors de cette première séance, des mesures sont également prises. Elles permettront de diriger avec précision les rayonnements sur le volume tumoral lors des séances ultérieures.

La radiothérapie est en général bien tolérée. Elle s’accompagne régulièrement d’une fatigue physique. Les effets secondaires immédiats les plus fréquemment rencontrés sont des réactions cutanées : une sécheresse de la peau, une perte de sensibilité, des irritations ou des brûlures. À plus long terme, la répétition des séances peut être à l’origine d’une irradiation des organes voisins de la prostate, notamment le rectum et la vessie. Des complications rectales, comme des selles sanglantes ou des ulcérations, peuvent alors survenir au-delà des six à huit semaines de traitement. Il en va de même des complications vésicales avec, dans certains cas, l’apparition d’irritations, d’infections urinaires, de brûlures lors de l’émission de l’urine, ou encore d’incontinence. L’impuissance fait également partie des effets secondaires rapportés par 10 à 50 % des patients.

La radiothérapie interne ou curiethérapie (appelée également brachythérapie)

La curiethérapie a pour but de détruire la totalité de la tumeur en évitant l’irradiation de la vessie et du rectum. Pour ce faire, cette technique consiste à implanter chirurgicalement des aiguilles radioactives directement dans le tissu prostatique, à travers le périnée. L’implantation est pratiquée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou épidurale. La curiethérapie est proposée au sujet atteint d’un cancer de la prostate localisé.

La cryoablation 

La technique repose sur l’élimination des cellules cancéreuses, gelées par l’application locale d’un gaz très froid. Cette méthode utilise une sonde refroidie le plus souvent à l’azote liquide. La sonde est introduite dans l’urètre jusqu’à la prostate. Un cycle de congélation et de décongélation est alors mis en œuvre pendant quelques minutes. Il peut être répété si nécessaire. Enfin, une simple sonde urinaire permet l’évacuation progressive des cellules cancéreuses détruites par l’application du froid. Une autre technique de cryoablation passe par la pose d’une aiguille à travers le périnée. Les effets indésirables de la cryoablation sont notamment l’impuissance et l’incontinence urinaire. Ces méthodes sont aujourd’hui utilisées aux États-Unis, au Canada ainsi que dans certains services hospitaliers français d’urologie.

Les ultrasons focalisés de haute intensité

La technique est utilisée principalement pour les patients chez qui la chirurgie n'est pas possible. Elle repose sur l'utilisation d'ultrasons focalisés sur la prostate et émis par une sonde introduite dans le rectum. En passant à travers la paroi du rectum, les ultrasons produisent au point focal une chaleur intense qui va détruire instantanément les cellules cancéreuses prostatiques. Le traitement démarre après que le chirurgien ait repéré, sur un écran de contrôle, les limites de la prostate et la zone qu’il souhaite traiter. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale. Une seule séance suffit. Après le traitement, 10 à 15 % des patients peuvent souffrir d'incontinence urinaire d'effort. Près de 60 % peuvent souffrir d'impuissance mais ce dernier chiffre a été observé chez des sujets de plus de 70 ans.

L’hormonothérapie

La croissance des cellules prostatiques est directement influencée par la sécrétion de plusieurs hormones mâles (ou androgènes). Parmi ces hormones, la testostérone, produite par les testicules, joue un rôle essentiel. D’autres hormones produites par les glandes surrénales contribuent également à la maturation prostatique. Face à ce constat, l’hormonothérapie constitue le principal traitement du cancer de la prostate métastasé ou en cours d’extension. Son but est de réduire au maximum l’action des hormones mâles sur la prostate afin de limiter la croissance des cellules cancéreuses et le développement de métastases. Pour se faire, la castration chirurgicale ou la castration chimique peuvent être utilisées.

La castration chirurgicale

Pratiquée sous anesthésie générale, cette intervention supprime 95 % de la sécrétion de testostérone par les testicules. La croissance tumorale est en grande partie ralentie sans pour autant être interrompue puisqu’elle reste sous l’influence mineure des androgènes produits par les glandes surrénales. L’opération permet au patient d’éviter de suivre un traitement médicamenteux à vie mais entraîne une stérilité et une impuissance.

La castration chimique

Cette méthode repose sur l’utilisation de trois classes de médicaments.

Les analogues de la GnRH. La sécrétion de testostérone par les testicules est indirectement liée à la sécrétion d’une autre hormone qui porte le nom de GnRH. Dans le traitement du cancer de la prostate, l’utilisation des analogues de la GnRH aboutit, en deux à quatre semaines, via un mécanisme complexe, à un effondrement des taux de testostérone. Cet effet, réversible quatre semaines après l’arrêt du traitement, aboutit à une véritable castration médicamenteuse. Il en résulte une très forte diminution de la croissance des cellules cancéreuses. Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont des bouffées de chaleur, disparition de la libido, impuissance, prise de poids, perte de masse osseuse avec risque d’ostéoporose. Ces effets secondaires persistent pendant toute la durée du traitement.

Les antiandrogènes. La castration chirurgicale et la castration chimique par les analogues de la GnRH empêchent la sécrétion de testostérone par les testicules mais n’ont pas d’impact sur la sécrétion des androgènes par les glandes surrénales. Dans le cancer de la prostate, l’action néfaste des androgènes provenant des glandes surrénales peut être inhibée par les antiandrogènes. Ces médicaments agissent directement sur les cellules tumorales prostatiques en les rendant insensibles aux androgènes. De ce fait, les cellules cancéreuses ne peuvent plus croître, ni proliférer. Les antiandrogènes peuvent être utilisés en association avec les analogues de la GnRH afin de réaliser un blocage androgénique total. Environ 80 % des hommes traités par bicalutamide (l'antiandrogène le plus utilisé actuellement) ont une gynécomastie et/ou une sensibilité des seins. Bouffées de chaleur, nausées et vomissements sont d’autres effets secondaires fréquents avec les antiandrogènes. Ils peuvent également provoquer une baisse de la libido et parfois de l’impuissance. Tous ces effets secondaires sont directement liés à la chute du taux d’androgènes.

Les œstrogènes. Aujourd’hui, un seul œstrogène est utilisé en France pour le traitement du cancer de la prostate. Il s’agit du diéthylstilbestrol. Il s’emploie peu et uniquement lorsque les cellules tumorales échappent aux traitements médicamenteux précédents. Le diéthylstilbestrol inhibe la sécrétion de GnRH puis, indirectement, celle de testostérone par les testicules. Il s’oppose également aux effets des androgènes produits par les glandes surrénales. La mise en place de ce traitement s’accompagne systématiquement d’impuissance, de gynécomastie, d’une diminution de la pilosité et du volume des testicules. Il peut être aussi à l’origine d’accidents cardiovasculaires graves d’où la nécessité d’une surveillance cardiaque accrue.

La chimiothérapie

Le recours à des agents anticancéreux, visant à détruire directement les cellules tumorales ou à les em­pêcher de proliférer, est possible en cas d’échec de l’hormonothérapie. Ces médicaments peuvent notamment s’utiliser en cas de métastases. Les principaux effets indésirables de la chimiothérapie sont une altération du tube digestif pouvant aller de la bouche à l’anus et se manifestant par des ulcérations buccales, des nausées, des vomissements, de la diarrhée ou de la constipation. Des troubles cutanés, une chute des cheveux et des modifications de la formule sanguine sont également possibles. La plupart de ces effets secondaires peuvent être prévenus par la mise en place d’un traitement adapté. Ainsi, des antinauséeux pourront être utilisés afin de prévenir les nausées et les vomissements, d’autres médicaments permettront de lutter contre la diarrhée ou la constipation. D’autres effets secondaires sont aussi retrouvés mais ils varient selon les médicaments anticancéreux utilisés.

Dossier réalisé avec le concours du Pr Jacques Irani, médecin au service d’urologie du CHU de Poitiers. 

Dernière mise à jour : 08-02-2011