La chirurgie (ou exérèse chirurgicale)

Elle constitue le traitement de référence des carcinomes et des mélanomes. L’opération a lieu sous anesthésie locale ou générale, selon la localisation de la lésion. Le chirurgien retire la tumeur ainsi que quelques millimètres du tissu sain entourant la tumeur afin d’éviter au maximum de laisser des cellules cancéreuses en place. Pour s’en assurer, une analyse anatomopathologique du tissu retiré est pratiquée. S’il apparaît que du tissu cancéreux est resté en place, une nouvelle intervention est envisagée immédiatement.

Dans certains cas, la complexité de la tumeur est telle que la probabilité d’une réintervention est forte d’emblée. Dans ce cas, une technique chirurgicale, appelée chirurgie microscopique de Mohs, est privilégiée : il s’agit d’une prise en charge coordonnant à la fois une équipe chirurgicale et une équipe d’anatomo-pathologistes chargés de l’analyse histologique immédiate.

Dès leur exérèse, les tissus retirés sont analysés dans leurs trois dimensions, ce qui permet d’indiquer au chirurgien à quel endroit et comment réintervenir. Les allers-retours entre chirurgiens et biologistes sont aussi nombreux que nécessaire au cours de l’intervention pour atteindre finalement des bords sains. Cette technique n’est disponible que dans certains centres experts. Elle est principalement proposée dans les tumeurs récidivantes, de mauvais pronostic, ou de localisations délicates (lèvre, paupière…).

Autres traitements possibles des carcinomes

La chirurgie permet d’atteindre une guérison sans récidive dans la majeure partie des carcinomes basocellulaires et des carcinomes spinocellulaires non invasifs. Deux alternatives peuvent être proposées après confirmation histologique de la nature cancéreuse de la lésion :

La cryochirurgie : elle consiste à détruire les cellules tumorales par des températures négatives grâce à l’application locale d’une sonde fonctionnant à l’azote liquide. Elle est faite sous anesthésie locale, en une ou plusieurs séances. Sa principale limitation est d’être réalisée  à l’aveugle, puisqu’elle ne permet pas la récupération de la lésion pour une analyse anatomo-pathologique ultérieure. Cependant, manipulée par des professionnels expérimentés, elle apporte des résultats comparables à la chirurgie. On la propose donc souvent aux patients âgés ou dans les carcinomes de bon pronostic, peu étendus. Sur les carcinomes des membres inférieurs, elle peut impliquer un retard de cicatrisation.

La radiothérapie : elle permet de détruire les cellules cancéreuses par irradiation locale (rayons X, gamma, photons ou électrons). Elle est surtout intéressante dans le cas de carcinomes récidivants ou étendus localement, et lorsque la chirurgie conventionnelle ou l’anesthésie générale ne sont pas possibles ou pas souhaitées par le patient. Elle possède, en revanche, plusieurs contre-indications : personnes de moins de 60 ans, carcinome localisé au niveau des mains, des pieds, des organes génitaux, et chez les individus ayant une prédisposition génétique aux cancers cutanés.

Il existe d’autres alternatives thérapeutiques, moins développées mais néanmoins envisagées dans certains contextes de bon pronostic : curetage-électrocoagulation, 5-fluoro-uracile, laser CO2… Enfin, il faut savoir que, compte-tenu de l’évolution lente du carcinome, une abstention de traitement peut être proposée pour les patients âgés dont l’espérance de vie est amputée par une ou plusieurs maladies.

Plus récemment, deux traitements se sont développés dans la prise en charge du carcinome basocellulaire :

la photothérapie dynamique consiste à traiter la lésion par des rayons énergétiques après avoir appliqué localement un produit photosensibilisant qui potentialise l’action des rayons sur les cellules cancéreuses. Pour l’heure, cette technique est réservée aux carcinomes non invasifs du tronc, des membres et du cou ;

l’imiquimod (Aldara®) est un produit appliqué localement qui possède une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement des carcinomes basocellulaires superficiels. Ce produit module l’immunité locale et facilite la mort des cellules tumorales.

Un traitement échelonné des mélanomes

L’évolutivité des mélanomes étant plus importante que celle des carcinomes, les décisions thérapeutiques les concernant doivent être prises collégialement entre plusieurs spécialistes du cancer (dermatologues, chirurgiens…) à travers les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP). Elles sont résumées dans un programme personnalisé de soins (PPS).

La chirurgie constitue la première option de traitement envisagée. Parallèlement, la recherche du ganglion sentinelle peut être proposée par certaines équipes dans le cadre de la recherche clinique. L’objectif est de rechercher la présence éventuelle de cellules cancéreuses (micrométastases) au niveau régional, dans les voies lymphatiques. En pratique, l’injection d’un produit radioactif permet de repérer par imagerie le principal ganglion drainant la région, pour le prélever et l’analyser.

Dès lors que l’extension régionale ou le risque de récidive du mélanome sont importants, des traitements complémentaires sont proposés : le principal d’entre eux est un traitement immuno-modulateur par interféron alpha-2a. Il s’agit d’un traitement injecté régulièrement par voie sous-cutanée durant plusieurs mois, dans le but de limiter la prolifération des cellules cancéreuses résiduelles. La principale limitation de ce traitement réside dans ses nombreux effets secondaires (voir ci-dessous Les effets secondaires des traitements). En cas d’extension du mélanome au-delà de la tumeur primaire initiale, un ou plusieurs traitements seront proposés : retrait chirurgical (curage) ou radiothérapie des ganglions locorégionaux en cas d’atteinte ganglionnaire régionale chirurgie et/ou radiothérapie et/ou protocoles de chimiothérapie en cas d’atteinte métastatique.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Dr Philippe Saiag, chef de service de dermatologie générale et oncologique et directeur de l’équipe d’accueil 4339 « peau, cancer, environnement » au CHU A. Paré, Boulogne-Billancourt. Il est également  médecin dermatologue à l’université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines.  

Dernière mise à jour : 08-02-2011