La douleur n’est pas un bon indicateur de la « gravité » de la maladie : il existe des maladies bénignes qui peuvent provoquer d’importantes douleurs et des maladies avancées qui ne s’accompagnent d’aucune douleur. Dans tous les cas, la douleur, lorsqu’elle est présente, doit donc être d’abord traitée pour elle-même. La prise en charge de la douleur associe des moyens médicamenteux et non médicamenteux. Elle nécessite des évaluations et des réajustements réguliers des moyens de soulagement utilisés.

Évaluer la douleur

Plusieurs échelles sont utilisées pour quantifier la douleur, une sensation qui est subjective. La plus employée est l’échelle visuelle analogique (EVA). Le patient y positionne l’intensité de la douleur sur une règle de 10 cm représentant d’un côté l’absence de douleur et à l’autre extrémité la douleur la plus forte. L’intensité est alors mesurée par la distance entre la position indiquée par le patient et l’extrémité « pas de douleur ». Le score compris entre 0 et 10 indique le niveau de douleur ressenti par le patient. Cette évaluation répétée permet de suivre l’efficacité de la thérapeutique antalgique et de la réajuster selon les besoins. D’autres techniques comme l’échelle numérique et l’échelle verbale simple reposent sur un principe similaire. Les douleurs neurogènes sont appréciées par un court questionnaire.

Les traitements médicamenteux

Le traitement médicamenteux de la douleur associe un protocole continu, efficace 24 heures sur 24, et des solutions permettant de soulager des pics douloureux qui pourraient persister de façon ponctuelle. Pour se faire, il recourt à des médicaments à longue durée d’action (comprimés, gélules ou patch) et des médicaments à durée d’action plus brève (quelques heures) et à l’efficacité immédiate (comprimés, gélules, solutions buvables, sucettes). Les médicaments prescrits tiennent compte du type de douleur, du délai et de la durée d’action des molécules utilisées. Cette association permet à la fois de mieux soulager les douleurs tout en garantissant une consommation réduite de médicaments antalgiques par rapport à une utilisation moins protocolisée.

Pour des douleurs légères à modérées, des antalgiques courants comme le paracétamol ou des anti-inflammatoires peuvent être suffisants. Il est aussi possible d’avoir recours à des associations qui améliorent l’action de ces médicaments.

Pour une douleur importante, des dérivés morphiniques peuvent être prescrits (« traitement antalgique de palier III » selon la classification de l’OMS). Ces médicaments sont efficaces sur un grand nombre de douleurs. Ils sont globalement bien tolérés.

La stratégie thérapeutique de la prescription des morphiniques vise à favoriser un sommeil réparateur et à permettre une bonne mobilité pour le maintien des activités. La « bonne dose » de morphine est celle qui permet le soulagement : elle est variable selon le type de douleur et les individus. C’est une prescription individuelle.

La mise en place d’un dispositif appelé « PCA » (pour « patient controlled analgesy », soit « analgésie contrôlée par le patient ») peut être envisagée. Il s’agit d’une pompe miniaturisée, portée en bandoulière, qui délivre un dérivé morphinique. Elle est programmée pour administrer l’antalgique avec un débit continu et offre au patient la possibilité de s’administrer des doses complémentaires (« bolus ») en cas de pics douloureux.

Les principaux effets secondaires des morphiniques sont la constipation et les nausées (souvent transitoires). Une somnolence, variable selon les individus, peut être rencontrée en début de traitement : elle correspond souvent à la récupération de la dette de sommeil accumulée en raison des douleurs non soulagées auparavant. Ces désagréments peuvent être prévenus ou corrigés.

Certaines douleurs répondent moins bien au traitement par les dérivés morphiniques. Il s’agit de douleurs liées à des atteintes des nerfs, blessés par la maladie ou les traitements. On parle de douleurs neurogènes. Ces douleurs sont assez caractéristiques dans leurs manifestations : sensations de brûlures, picotements ou décharges électriques. Elles réagissent davantage à des médicaments qui vont moduler la conduction de l’influx nerveux des nerfs lésés. Ce sont des médicaments de la famille des antidépresseurs, des anesthésiques ou des anti-comitiaux, utilisés comme antalgiques alors même qu’il n’existe ni dépression, ni maladie épileptique.

Les thérapies non médicamenteuses complémentaires

Les services de soins palliatifs font appel à des méthodes complémentaires  aux traitements médicamenteux pour soulager les douleurs. Il peut s’agir de stimulations cutanées par application de chaud (parafangothérapie) ou de froid (cryothérapie), de stimulations électriques (TENS), de stimulations mécaniques (massages). Il peut encore s’agir de  kinésithérapie, d’ergothérapie, de psychomotricité, d’acupuncture ou l’auriculothérapie, de techniques de relaxation telles que la sophrologie ou encore de psychothérapies (cognitivo-comportementales, analytiques, hypnose…). Des thérapies occupationnelles (arthérapie, musico-thérapie…) peuvent aussi apporter un soulagement.

L’ensemble de ces techniques agissent au niveau cérébral en stimulant la « matrice de la douleur » (pain matrix), un réseau de neurones impliqués dans la perception du phénomène douloureux chronique.

La radiothérapie, la chimiothérapie et la chirurgie

La chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie peuvent contribuer au soulagement des douleurs. Ce sont des traitements parfois utilisés uniquement à cette fin de soulagement : on parle alors de radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie palliative. 

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Dr Sylvain Pourchet, médecin responsable de l’unité de soins palliatifs à l’Hôpital Paul Brousse, Villejuif. 

Crédit photo : Alix/Phanie

Dernière mise à jour : 28-01-2011